Un estudio liderado por investigadores catalanes quiere identificar los principales factores de vulnerabilidad frente al VIH de la población de Madagascar, país que presentaba hasta ahora una baja prevalencia, pero con un aumento de los contagios en los últimos años, para analizar los motivos por los que la infección puede evolucionar de epidemia sólo restringida en poblaciones muy vulnerables a una generalizada.
En 1981 se describieron los primeros casos de sida en San Francisco (EE.UU.) y pronto se determinó su naturaleza infecciosa y el aislamiento de su agente causal, el VIH y la determinación de los mecanismos de transmisión. En ese momento el mundo fue consciente de que la infección ya estaba ampliamente extendida en el África subsahariana, donde todavía hoy se producen la mayoría de los contagios y, más concretamente, en África meridional con un patrón de epidemia generalizada, que es aquella en la que la mayoría de casos se detectan entre la población general con una prevalencia por encima del 2 o 3%. En contraste, una epidemia concentrada es aquella en la que la mayoría de casos se dan en poblaciones de riesgo bien identificadas, como las trabajadoras del sexo, los hombres que tienen sexo con hombres o los usuarios de drogas inyectables.
El Dr. David Alonso, investigador del Centro de Estudios Avanzados de Blanes (CEAB-CSIC) y coautor de la investigación explica que: «Determinar los factores que influyen en la transición desde una epidemia del VIH concentrada hacia una epidemia generalizada es esencial para establecer medidas de prevención y evitar esta generalización, así como comprender por qué algunos países o regiones del África subsahariana muestran diferentes patrones epidémicos».
El Dr. Xavier Vallès, médico e investigador de la Fundación Lucha contra las Infecciones, adscrita a PROSICS. Instituto Catalán de la Salud y al Instituto de Investigación Germans Trias i Pujol (IGTP) y el Dr. David Alonso, investigador Centro de Estudios Avanzados de Blanes (CEAB-CSIC), exploran en el estudio A potential transition from a concentrated to a generalized HIV epidemic: the case of Madagascar (publicado en la revista Infectious Diseases of Poverty Journal) estos mecanismos, analizando los factores de vulnerabilidad presentes en Madagascar junto con los datos epidemiológicos disponibles y los factores particulares culturales, geográficos y políticos de ese país.
Diferencia entre una epidemia concentrada y una generalizada desde una perspectiva de salud pública
Desde una perspectiva sanitaria, el paso de una epidemia concentrada a una generalizada es todo un cambio de paradigma por el control y prevención del VIH y el sida. En una epidemia concentrada las acciones de salud pública pueden focalizarse para contenerla en los grupos vulnerables bien definidos y, si se puede controlar en esta población, se protege y se puede llegar a retroceder en la población general. En otras palabras, la epidemia no puede pervivir si la controlamos en estos segmentos de población. En cambio, si tenemos una epidemia generalizada esta persistirá a pesar de realizar acciones focalizadas en los grupos más vulnerables y ya no tendremos una ventana de oportunidad para contenerla con muchos menos recursos y acciones muy dirigidas, como por ejemplo favoreciendo el uso de jeringuillas estériles entre los usuarios de drogas por vía parenteral o la Profilxai pre-exposición (PreP) y el preservativo en otros grupos. Evitar esta transición es, pues, muy relevante.
Madagascar como caso de estudio
Esta investigación utiliza Madagascar como caso de estudio para determinar la transición epidemiológica del VIH. La isla de Madagascar está situada en la costa este de África, cerca de Mozambique y Sudáfrica, con una población de aproximadamente 30 millones de habitantes. En contraste con lo que ocurre en África meridional, Madagascar muestra, según los datos oficiales, una baja prevalencia de VIH en la población general (menos del 1%), junto a una alta prevalencia de VIH entre las poblaciones vulnerables de la isla (por encima del 10 o 15% en muchas ciudades). Por tanto, responde a un modelo de epidemia concentrada, pero que resulta sorprendente teniendo en cuenta que en Madagascar los factores de riesgo más reconocidos asociados a la adquisición del VIH están muy presentes: el uso errático e inconsistente del preservativo está muy extendido en la población joven, junto a una elevada prevalencia de las relaciones sexuales múltiples, la práctica cada vez más extendida del sexo transaccional entre las chicas jóvenes, atizada por las situaciones de pobreza, y la elevadísima incidencia de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) ). Desde los años 90, estudios previos ya habían predicho que Madagascar estaba cerca del punto de inflexión epidemiológica y que, por tanto, el país pasaría de una infección concentrada en la población de riesgo a una epidemia generalizada en pocos años. El caso es que esta transición aún no ha tenido lugar hasta el día de hoy; ¿por qué esto no ha ocurrido? Este escenario, pues, es muy interesante para explorar estos mecanismos de transición y, sobre todo, encontrar respuestas para justificar e implementar medidas de control y prevención adecuadas si se confirma este riesgo.
En los últimos años, los médicos y agentes sanitarios de todo el país han ido alertando de un aumento de los contagios en la población general. Este hecho debería poner en alerta a las autoridades sanitarias.
Así pues, ¿por qué no observamos todavía una epidemia generalizada como la de los países vecinos? El estudio sugiere que la introducción tardía del VIH en la isla y la práctica tradicional de la circuncisión masculina que protege contra la transmisión del VIH podrían haber frenado o retrasado la propagación del VIH en ese país. Pero el estudio señala también que teniendo en cuenta este aumento de los contagios en los últimos años y la interacción de los factores de riesgo asociados a las mujeres jóvenes, junto con el efecto de las infecciones agudas del VIH en la dinámica epidemiológica, ni el efecto protector de la circuncisión ni la tardía introducción del virus en el país ya no son suficientes para contener la expansión de la enfermedad en Madagascar. Y, por tanto, se estima como un escenario plausible que la epidemia se generalice en los próximos años.
Metodología de trabajo
Se trata de un estudio de modelización que ha utilizado todos los datos epidemiológicos y demográficos disponibles en Madagascar, así como la evaluación mediante una búsqueda bibliográfica exhaustiva de los factores de riesgo y protectores presentes en el país. Toda esta información se ha parametrizado con las asunciones necesarias y plausibles según el conocimiento del VIH en otros contextos mejor estudiados. Esto ha permitido crear un modelo matemático que replica cómo interaccionan todos los factores evaluados (circuncisión, fechas de introducción del virus en Madagascar, comportamiento de la población en general y concretamente de las mujeres más jóvenes, interacción entre las trabajadoras del sexo y la población general, infecciosidad del VIH en los distintos estadios de la enfermedad, etc.).
Conclusión: Madagascar puede experimentar una transición silenciosa de la epidemia de VIH
En conclusión, el estudio determina que en este momento no existe suficiente evidencia empírica para concretar cuál es la situación actual epidemiológica del VIH en Madagascar por culpa de la debilidad del sistema de vigilancia epidemiológica, pero los resultados sugieren muy claramente que Madagascar puede estar muy cerca de un cambio que apunte a una alta prevalencia epidémica en la población general similar en pocos años como la que observamos en países vecinos como Sudáfrica o Mozambique. Esta generalización supondría graves consecuencias en un país ya muy empobrecido y con un sistema sanitario muy débil. También señala la vulnerabilidad de género y la pobreza que están en la base de esta posible generalización. La conclusión más importante es que ante este escenario es necesario actuar ya a dos niveles: fortaleciendo la respuesta al VIH e implementando un sistema de vigilancia epidemiológica más robusto para determinar mejor cuál es la situación real y actuar en consecuencia. El estudio también ofrece un modelo muy completo que incluye factores biológicos, comportamientos, culturales e incluso geográficos que pueden permitir estudiar mejor la dinámica epidemiológica del VIH en otros países.
El Dr. Xavier Vallès, investigador de la Fundación Lucha contra las Infecciones y uno de los investigadores que ha liderado la investigación junto con el Dr. David Alonso del Centro de Estudios Avanzados de Blanes (CEAB-CSIC), resaltan que: “Nuestra investigación pone de manifiesto que se necesitan más datos cualitativos y cuantitativos para entender la dinámica actual del VIH/sida en la isla de Madagascar. Esta falta de información debería empujar a los gestores que lideran la salud pública del país y las agencias internacionales que financian y apoyan la respuesta al VIH en países de baja y media renta, a incrementar los esfuerzos para conseguir trazar más datos y mejorar los diagnósticos de la infección. Nuestra investigación no pretende más que atizar la atención ante una probable crisis de salud pública y ayudar a sentar las bases para ofrecer una respuesta y unas iniciativas de investigación adecuadas. Es necesario actuar antes de que la evidencia no nos confirme que ya es demasiado tarde».
Este trabajo es una muestra de qué la colaboración entre disciplinas e instituciones es, a menudo, la clave para obtener resultados novedosos.
